Vill du ha kontakt med oss?

Vill du ha hjälp med att sluta röka eller snusa? Svara på det som är aktuellt för dig, så kontaktar vi dig inom 10 dagar.

*Vill du ha hjälp att sluta röka eller snusa?

Sluta röka
Sluta snusa
Sluta röka och snusa
Jag har annan fråga/kommentar

*Hur vill du helst bli kontaktad?

Via telefon
Via e-post
Inte alls

När vill du helst bli uppringd?

9-12
13-17

Dina tobaksvanor

Röker antal cigaretter per dag:

Snusar antal dosor per vecka:

Försökt sluta antal gånger:

Rökt/snusat antal år:

Stoppdatum: (ÅÅÅÅ-MM-DD)

Meddelande

Personuppgifter

Födelseår:

Kön:

Förnamn:

Efternamn:

Gatudress:

Postnummer:

Postadress:

Telefon:

Mobilnummer:

E-postadress:

Obligatoriska uppgifter. De uppgifter du lämnar sparas i SRL:s databas för statistisk bearbetning och är skyddade enligt sekretesslagen.